1. Nama Lengkap

2. Jenis Kelamin
Laki-lakiPerempuan

3. Tempat Tanggal Lahir

4. NIK

5. Agama
IslamKristenKatolikHinduBuddhaKonghucu

6. Pekerjaan

7. Alamat Lengkap

8. RT / RW

9. Desa / Kelurahan

10. Kecamatan

11. Kabupaten / Kota

12. Provinsi

13. Email

14. No Telepon

15. Keterangan Tambahan